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薬の照会

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町の薬局で働く私たち薬剤師は「薬物療法のインストラクター」として、「薬」と「情報」をいかに患者さんのお役に立てる形にできるか、日々、悪戦苦闘しています。

その仕事の1つに「薬についてDrへの照会」というものがあります。簡単に言えば、医師が発行した処方せんをチェックし、医師に問い合わせをすることです。どんな名医にもミスはありますし、病気と薬の相性や薬と薬の飲み合わせなどにも注意を払っています。

このページでは[薬の照会」の事例の一部についてご紹介したいと思います。

痛み止め併用で「血液サラサラ」の効果消失

よく市販薬で名前を耳にする「バファリン」。医療用では、解熱鎮痛剤としてではなく、抗血小板剤(血液サラサラ)の薬として使われることが多い薬です。この「バファリン」にある種の痛み止めを併用すると、血液サラサラの効果がなくなることがあります。

<患者背景>
77歳女性  女性
既往歴:脳梗塞、高血圧、逆流性食道炎、胃潰瘍
処方
① セルベックスカプセル50mg 3P 毎食後
② ニューロタン錠25mg 1T
オメプラール錠10mg 1T
バファリン錠81mg 1T 朝食後
腰痛にて追加処方
③ インテバンSP25mg 2P 朝・夕食後
<疑義照会>
「インテバンSP」と「バファリン」の併用について。
バファリンの効果がなくなり、脳梗塞再発の危険性が出てくる恐れあります。
代替案として、併用に問題がなく、胃に優しいタイプの「ハイペン」「モービック」を提案します。
③→④へ変更
④ ハイペン錠200mg 2T 朝・夕食後
<コメント>
この相互作用は薬剤師の間では有名ですが、実は、薬の添付文書に記載がありません。
故に、ご存知ないDrも多いと思います。内科と整形を通院している方などは、自分の飲んでいる薬の内容をしっかり伝え、薬剤師にも見てもらいましょう。

吸入薬がなくならない?(吸入薬がなくなっているのに気がつかない?)

吸入タイプの薬は、内服薬と比べ副作用が少なく有用性の高いお薬です。

呼吸器系の疾患では中心の剤形となっていますが、使い方(手技・理解)が大切です。

気管支喘息の吸入薬には、コントローラーと呼ばれる発作を予防するタイプとリリーバーと呼ばれる発作を緩和するタイプがあります。剤形としては、霧状となって噴霧されるエアゾール剤やドライパウダーを吸入するインヘラーなどがあります。

<患者背景>
60歳女性  タバコ(-)
現在治療中の病名:気管支喘息
処方
① テオドール錠100mg 2T 朝・夕食後
② ムコダイン錠500mg 2T 朝・夕食後
③ キュバール100エアゾール 1本 1日2回 1回1吸入
④ メプチンエアー 1本 発作時 2吸入
*ここ3ヶ月③の処方なく、久しぶりに④が処方される。
<経過>
成人発症型の気管支喘息にて治療通院中。調子がよくなると、吸入を自己調節する傾向あるものの、最近は発作なく推移。今回、久しぶりにメプチンエアー(リリーバー)の処方があったので、キュバール(吸入ステロイド、コントローラー)の吸入状況を確認。本人は朝・夕しっかり続けているつもりであったが、処方間隔などにより、キュバール残薬なしと判断。DrへTEL・照会の上、③ キュバール100の処方追加となる。
<コメント>
エアゾールタイプの吸入薬の落とし穴(今回はこちらの日々の指導不足ですが・・・)。
このタイプはお薬の残量がなくなっても、ガスは普通に出てしまいます。吸入をしたつもりでいる状態、つまり、吸入できていないわけです。残量の確認方法としては、キュバールは1本で100回(上記患者さんでは50日)吸入できるので、カレンダーに記載しておく、もしくは吸入薬本体に吸入開始日を付けておくのがよいと思われます。その他の方法としては、振る・水に沈めるなどの方法もあります。ただし、不確実なので心配な時は、かかりつけの薬局で残量を測ってもらいましょう。

睡眠薬でぼける?

睡眠薬を続けるとボケる?認知症になる?とよく聞かれますが、そういう事はありませんのでご安心を。ただ、一時的に記憶のなくなる副作用(一過性前向性健忘)があります。それを見て、あるいは体験して、そのようなウワサがあると考えられています。

一過性前向性健忘:服薬後から入眠までの出来事を覚えていない、途中覚醒時の出来事を覚えていないといった、一時的な記憶がなくなる副作用。この副作用は、特に超短時間型の睡眠薬(いわゆる睡眠導入剤)に、用量依存的に多く見られる特徴があります。

服薬後はすぐに就寝し、睡眠中に起こさないように注意する必要があります。

<患者背景>
69歳女性  アルコール(-)
現在治療中の病名:高血圧、不眠症
処方
マイスリー錠10mg 1T 就寝前
ブロプレス錠4mg 1T 朝食後
ノルバスク錠5mg 1T 朝食後
<経過>
H19.7.6  夜中の物音で目が覚めて、どうも記憶がないみたいと訴えあり。
マイスリー錠による副作用の説明、半分(5mg)での服用を勧める
H19.7.19  マイスリー錠半分(5mg)でも健忘あり。夜中の娘からの電話の内容を覚えてない。
DrへTEL、薬の照会。超短時間型ではなく、短時間型の眠剤を試してみることになる。
マイスリー錠10mg → レンドルミン錠0.25mg へ変更
H19.8.1  寝つきはマイスリー錠の方が良かったが、健忘はなく、よく眠れている。
レンドルミン錠の筋弛緩作用によるふらつきや持ち越しもなし。
<コメント>
この一過性前向性健忘という副作用は用量依存的に見られます。心当たりのある方はまず、お薬の量を減らしてみましょう。それでも駄目なら、睡眠薬の変更(種類の変更も含めて)を考えてもらいましょう。

薬の副作用を薬で対応?

大小の差はありますが、副作用のないお薬はありません。抗癌剤などを服用している場合などでは、お薬の副作用を他のお薬で対応するなんて事はよくあります。しかし、普通の脂質異常症(高脂血症)の治療では、そんな必要はありません。

<患者背景>
60歳女性
現在治療中の病名:高血圧、不眠症
ミカルディス錠40mg 1T 朝食後
ゼチーア錠 1T 朝食後 →追加
マイスリー錠 5mg 1T 就寝前
2週間後に追加処方
アローゼン 0.5g 就寝前
<経過>
コレステロールがちょっと高いので、安全性の高い優しいお薬を追加しておくとの事でゼチーアの服用を開始。2週間後、便秘で下剤(アローゼン)をお願いする。さらに、2週間後、「同じお薬ですね。」とお薬をお渡ししていると、「これ(ゼチーア)を飲まなければ、便秘にはならないんですけどね。」とコメント。患者さんはコレステロールが高いから仕方ないと思っていたとの事。ドクターに相談し、メバロチンに変更となる。
ゼチーア錠 → メバロチン錠 5mg
<コメント>
ゼチーアは、メバロチンをはじめとするスタチンと呼ばれる高脂血症剤共通の重大な副作用がなく安全性が高い薬剤として、最近市場されました。しかし、消化管で作用するため、頻度は高くはありませんが、便秘やお腹のはりなどがあるようです。
薬剤師としては、「お薬のせいでまた新しいお薬が増える」なんてことは避けたいと思っています。代案があることも多いので、遠慮せずにかかりつけの薬剤師に相談して下さい。

コレステロールの薬とグレープフルーツジュース

血圧のお薬のカルシウム拮抗剤と呼ばれる種類の多くがグレープフルーツジュースと相性が悪いのは有名ですが、コレステロールのお薬でも相性の悪いものがあります。

<患者背景>
47歳女性
現在治療中の病名:なし
処方
リポバス錠5mg 1T 朝食後
<経過>
検診でひっかかり、初めてコレステロールのお薬を飲むことになる。一通りの説明の後に、「このお薬の服用中はグレープフルーツジュースを飲まないようにしてください。」とお願いしたところ、「えー、グレープフルーツジュース、大好きなんです。毎朝飲んでます。」との返答。
早速、ドクターに電話し、グレープフルーツジュースの影響の全くない「メバロチン」を提案、変更となる。
リポバス錠5mg → メバロチン錠 10mg
<コメント>
リポバス服用中にグレープフルーツジュースを飲用すると、身体の中のお薬の濃度が3倍~16倍にもなる事が報告されています。それに伴い重大な副作用も報告されています。しかし、同じ系統のお薬でいくらでも代用が利きます。血圧のお薬もアムロジンというお薬なら殆ど影響がありません。グレープフルーツが好きだけどお薬と相性が悪いから・・と我慢しているなら、一度はかかりつけの薬剤師に相談してみましょう。

心臓の薬でCOPD悪化

現在、WHO(世界保健機関)の統計では、COPDは世界の死亡原因の第4位にランクされ、今後数十年の間に、ますます患者数と死亡率が高まることが予測されているCOPD。
今回はお薬のせいでCOPDが悪化した症例を紹介します。

COPDとは、息をするときに空気の通り道となる「気道」に障害が起こって、ゆっくりと呼吸機能が低下する病気です。以前は「肺気腫」、「慢性気管支炎」とされていた病気を、まとめてCOPDと呼ぶようになりました。ありふれた症状で始まり、ゆっくりと進行するため、異常を感じて受診したときには重症に陥っている場合が多い「肺の生活習慣病」です。重症になると息苦しさのために行動の自由が奪われたり、全身に障害があらわれるなど、たいへんな苦しみをともなう病気です。

<患者背景>
73歳男性  アルコール(+)タバコ(-)喫煙歴(+)
現在治療中の病名:心筋梗塞の再発予防、前立腺肥大症、
処方
アーチスト錠10mg 0.5T 朝食後
ブロプレス錠8mg 1T 朝食後
バイアスピリン錠100mg 1T 朝食後
プラバスタン錠 10mg 1T 朝食後
ハルナールD錠 0.2mg 朝食後
スピリーバ吸入用カプセル
<経過>
最近、息切れがきついと患者さんからの訴え。肺気腫の既往があるとの事で、吸入を試すことになり、COPDの症状を緩和する吸入薬「スピリーバ」が追加となる。そこで、アーチストにはβ1選択性がないので、ドクターにβ1選択性のあるメインテートを提案し、変更となる。
アーチスト錠 10mg 0.5T → メインテート錠 2.5mg 1T
結果、症状は改善し、患者さんから感謝の電話を頂く。
<コメント>
アーチストは心筋梗塞の再発予防や心不全にはとても有用なお薬ですが、心臓にあるβ1レセプターだけでなく、気管支にあるβ2レセプターにも作用してしまう為、喘息やCOPDには不向きなお薬です。そこで、β1選択性のあるメインテートを提案しました。結果、COPDの症状は劇的に改善、患者さんには大変感謝されました。しかし、後日、今度は尿の出が最近悪いと相談を受けました。後で薬歴を記入しながら、ハッとなりました。アーチストはαβ-ブロッカー、これがβ1-ブロッカーのメインテートに変わったということはα-ブロッカーの作用がトータルで弱くなったからでは?今度はそっちの方でドクターと相談が必要なようです。

認知症の薬で徐脈に

患者数が2000年の112万人から2015年には265万人に倍増すると言われている認知症。

最近、アルツハイマー型痴呆治療剤「アリセプト」で副作用が起きた患者に遭遇し、厚生労働省へ詳細を報告しました。

<患者背景>
85歳女性 45kg
現在治療中の病名:高血圧、高脂血症、認知症、胃潰瘍
処方
アリセプト錠5mg 1T 朝食後
他 8種類の内服薬を服用
<経過>
H16.1.10 物忘れにてアリセプト開始
H19.5.1 息子さんが薬を取りにこられるが、患者さんの様子はわからず。
H19.5.3 ご主人が来局。徐脈になっていることを確認。
5/1にデイサービスで脈拍36回/min
現在、点滴通院中だが、改善なし
食事もあまり摂れていない
ドクターへ、アリセプトの副作用ではないかと照会→本日分よりアリセプト中止となる。
H19.5.4 脈拍40回/min、食欲(-)
H19.5.6~5.9 入院中に脈拍回復。食事も摂れる様になる。
<コメント>
アルツハイマー型痴呆は、記憶と深く関わる神経伝達物質のアセチルコリンの量が減ることで起こると言われています。アリセプトは、このアセチルコリンを分解する酵素を阻害することによって、脳内のアセチルコリンの濃度を高め、痴呆の進行を抑える画期的な薬です。薬剤師は薬理作用から副作用の予見が可能です。迷走神経を刺激して徐脈や不整脈を、胃酸分泌を促進させて胃潰瘍再発をなどが作用機序から予測できます。また、このような薬理作用の過剰発現的な副作用はいつ起きてもおかしくありません。そういった点に注意しながら、お薬をお渡ししています。

血液サラサラの薬

内科で心筋梗塞の再発予防の為に「バファリン錠81mg」を朝と夕に1Tずつ服用している男性(68歳)から、畑仕事に出るとちょっと物に当たっただけで腕にアザができるという相談を受けました。

「バファリン錠81mg」は血小板凝集抑制効果のある薬で、よく薬の説明時に血液サラサラの薬といわれる薬です。

この男性は、最近、手足のしびれ感が気になり整形外科にも通い出しており、「オパルモン錠5μg」という薬を飲み始めていました。この薬も「バファリン錠81mg」とは作用は異なりますが、血液をサラサラにする薬です。つまり、2つの薬を併用することで血液がサラサラになりすぎてしまって、内出血をしやすくなっているのではと考えました。

そこで、内科の主治医に相談し、「バファリン錠81mg」の1日の量を2Tから1Tに減らして様子を見ることになりました。現在、アザは出来なくなり、心臓の方も順調ということです。

最近、血液をサラサラにする薬は多くの診療科において多くの疾患に使われています。また、サプリメントの分野でも血液サラサラの商品が多く販売されています。

よくバラエティや健康番組で見かける絵でしょ?血液サラサラという言葉はマスコミやサプリメントの分野が作った言葉かもしれませんね?

アザができる、歯茎から出血するといった症状が気になる方は、かかりつけ薬局・薬剤師にご相談ください。

見かけの腎機能にご用心!

大正2年生まれ(93歳)の元気なお婆ちゃん。平成14年より当薬局をご利用して頂いており、心不全・高脂血症にて下記お薬を服用中

Rp1)ラシックス(40) 1.5T 朝・昼食後

2) メバロチン(5) 1T 朝食後

ハーフジゴキシンKY(0.125) 1T  朝食後

3)アーチスト(2.5) 2T  朝・夕食後

今回、尿酸値が高かったとの事で Rp4)アロプリノール(100) 2T 朝・夕食後が追加の処方箋を持参されました。

このアロプリノールというお薬(肝臓での尿酸の合成を抑制する薬)は腎臓から体外へ排泄されます。高齢者では腎機能が低下していることが多く用量に注意する必要があります。

ところで、お婆ちゃんの採血結果は

尿酸値 10.2 ↑ (女:2.3~7.0)

BUN  22.4 ↑ (8.0~21.0)

S-Cr 1.1 ↑(女:0.4~0.9)

と見かけの腎機能のS-Crはわずかに高めという感じですが、ご高齢なので腎機能を算出してみました。体重は40kgとの事なのでCockroft-Gaultの式を用いて計算すると、薬物の排泄を最も鋭敏に反映するCLcrは20となり、アロプリノールの至適用量は50mgとなります。

そこでDrに照会した結果、尿酸高値による腎臓へのダメージも怖いので100mg 1Tで様子を見ようということになりました。

検査結果の腎機能は悪くなくとも、高齢者においては筋肉量が少ないこと等が影響して潜在的に腎機能が低下している方が多いですので注意が必要です。

若い女性を見たら、妊娠を疑え!

<患者背景>
28歳 女性
検診にて高コレステロール血症の指摘を受ける。総コレステロールは227mg/dLとわずかに高いだけですが悪玉コレステロールが152mg/dLあり、家族歴(+)なので、やさしいコレステロールの薬を飲んでおこうと説明あり。
処方
メバロチン錠5mg 1T 朝食後
一通りのお薬の説明の後、患者さんから「このお薬、妊娠してても大丈夫ですか?」妊娠の可能性があるとのことでした。
コレステロールのお薬で一番使われているスタチンという種類は催奇形性が強く、妊婦には禁忌となっています。
そこで、Drへ照会。当然、処方せん自体が取り消しとなり、患者さんは病院に戻られ、食事指導を再度受けて帰られたようでした

今の時代、生活習慣病を罹患する年齢がどんどん低くなってきています。生活習慣病のお薬をお出しする際でも、年齢と妊娠の可能性があるかどうかをよく確認する必要があるなと痛感しました。今回は患者さんの一言に救われた形ですが、「若い女性を見たら、妊娠を疑え!」この教科書的セリフを肝に銘じておきたいと思います。

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